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Civility :	Inconnue Madame Mademoiselle Monsieur	Date de naissance :	(jj/mm/aaaa ou année)
Nom* :		Prénom :
Nom de jeune fille :		Lieu de naissance :
Nationalité :	Afghanistan Afrique Du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antigua Et Barbuda Antilles Néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Armenie Aruba Australie Autriche Azerbaidjan Bahamas Bahrein Bangladesh Belarus Belgique Belize (Ex Honduras Britannique) Benin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cameroun Canada Chili Chine Chypre Colombie Comores Congo Corée Du Nord Costa RICA Cote D'Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Egypte Eire El Salvador Emirats Arabes Unis Empire Otoman Equateur Espagne Estonie Etats-Unis D'Amérique Ethiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinee Bissau Guyane Guyane Haiti Honduras Hong-Kong Hongrie Ile Bouvet Ile Maurice Ile Norfolk Iles Caimanes Iles Cook Iles Des Cocos (Keepling) Iles Falkland Iles Feroe Iles Heard Et Mac Donald Iles Pitcairn Iles Salomon Iles Turks Et Caicos Iles Vierges Américaines Iles Vierges Britanniques Iles Wallis Et Futuna Inde Indonésie Iran Iraq Islande Israel Italie Jamaique Japon Jordanie Kampuchea (Ex Cambodge) Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweit La Barbade Lesotho Lettonie Liban Libéria Libyenne Jamahiriya Arabe Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Mauritanie Mexique Moldava (République De) Monaco Mongolie Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigéria Nioue Norvège Nouvelle Calédonie Nouvelle-Zélande Ocean Indien (Terr.Brit.) Oman Ouganda Ouzbekistan Pakistan Panama Papouasie Nouvelle Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pologne Polynesie Française Porto Rico Portugal Qatar Reg.Polaires Antartiques Rep.Dem.Pop.Du Laos Republique Centrafricaine République De Corée Republique Dominicaine République Du Cap Vert République Guinée Equatoriale Republique Slovaque République Tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie (Fédération De) Rwanda Saint Christophe Nieves Ang. Sainte Helene Sainte-Lucie Saint-Marin Saint-Pierre Et Miquelon Saint-Vincent Et Grenadines Samoa Americaines Samoa Occidentales Sao Tome-Et-Principe Sénégal Seychelles Et Dépendances Sierra Leone Singapour Slovenie Somalie Soudan Sri Lanka Suede Suisse Surinam Svalbard Et Ile Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tanzanie Tchad Tchecoslovaquie Thailande Timor Oriental Togo Tokelaou Tonga Trinite Et Tobago Tunisie Turkmenistan Turquie Tuvalu U.R.S.S. Ukraine Uruguay Vanuatu (Anc Nlles Hébrid) Vatican Venezuela Vietnam Yémen Yougoslavie Zaire Zambie Zimbabwe (Ex Rhodésie)	Ville de naissance :
Date de décès :	(jj/mm/aaaa ou année)	Pays de naissance :	Afghanistan Afrique Du Sud Albanie Algérie Allemagne Andorre Angola Anguilla Antigua Et Barbuda Antilles Néerlandaises Arabie Saoudite Argentine Armenie Aruba Australie Autriche Azerbaidjan Bahamas Bahrein Bangladesh Belarus Belgique Belize (Ex Honduras Britannique) Benin Bermudes Bhoutan Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cameroun Canada Chili Chine Chypre Colombie Comores Congo Corée Du Nord Costa RICA Cote D'Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Egypte Eire El Salvador Emirats Arabes Unis Empire Otoman Equateur Espagne Estonie Etats-Unis D'Amérique Ethiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Ghana Gibraltar Grèce Grenade Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinée Guinee Bissau Guyane Guyane Haiti Honduras Hong-Kong Hongrie Ile Bouvet Ile Maurice Ile Norfolk Iles Caimanes Iles Cook Iles Des Cocos (Keepling) Iles Falkland Iles Feroe Iles Heard Et Mac Donald Iles Pitcairn Iles Salomon Iles Turks Et Caicos Iles Vierges Américaines Iles Vierges Britanniques Iles Wallis Et Futuna Inde Indonésie Iran Iraq Islande Israel Italie Jamaique Japon Jordanie Kampuchea (Ex Cambodge) Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweit La Barbade Lesotho Lettonie Liban Libéria Libyenne Jamahiriya Arabe Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Mauritanie Mexique Moldava (République De) Monaco Mongolie Montserrat Mozambique Myanmar Namibie Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigéria Nioue Norvège Nouvelle Calédonie Nouvelle-Zélande Ocean Indien (Terr.Brit.) Oman Ouganda Ouzbekistan Pakistan Panama Papouasie Nouvelle Guinée Paraguay Pays-Bas Pérou Philippines Pologne Polynesie Française Porto Rico Portugal Qatar Reg.Polaires Antartiques Rep.Dem.Pop.Du Laos Republique Centrafricaine République De Corée Republique Dominicaine République Du Cap Vert République Guinée Equatoriale Republique Slovaque République Tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Russie (Fédération De) Rwanda Saint Christophe Nieves Ang. Sainte Helene Sainte-Lucie Saint-Marin Saint-Pierre Et Miquelon Saint-Vincent Et Grenadines Samoa Americaines Samoa Occidentales Sao Tome-Et-Principe Sénégal Seychelles Et Dépendances Sierra Leone Singapour Slovenie Somalie Soudan Sri Lanka Suede Suisse Surinam Svalbard Et Ile Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tanzanie Tchad Tchecoslovaquie Thailande Timor Oriental Togo Tokelaou Tonga Trinite Et Tobago Tunisie Turkmenistan Turquie Tuvalu U.R.S.S. Ukraine Uruguay Vanuatu (Anc Nlles Hébrid) Vatican Venezuela Vietnam Yémen Yougoslavie Zaire Zambie Zimbabwe (Ex Rhodésie)